Алгоритм остеопатической диагностики анатомической разницы в длине ног, количественная оценка

В.А. Фролов, В.И. Нечаев, Е.В. Нечаев, В.В. Иванов

ООО «Подиатр» (г. Черноголовка), Медицинский Центр «СТОПА – СПИНА – ОСАНКА» (г. Черноголовка), Кафедра спортивной медицины и медицинской реабилитации, Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова Минздрава России

Согласно остеопатической парадигме, анатомическая разница в длине ног (аРДН) является первичной соматической дисфункцией, порождающей порочную механику движений и вторичные дисфункции всего тела [1]. Порог клинической значимости аРДН составляет 6-10 мм, а для спортсменов и солдат – всего 3 мм [2]. Распространённость в популяции величин аРДН в 6 мм и более составляет 40-70% [3]. Золотым стандартом количественной оценки аРДН является разница в высоте стояния головок бедренных костей на постуральных рентгенограммах [4]. В условиях кабинета врача мануальная диагностика разницы в длине ног и оценка позиции таза является одним из компонентов повседневной остеопатической практики. В то же время в доступной отечественной и зарубежной литературе алгоритм клинической диагностики и количественной оценки аРДН мануальными методами не представлен [1,5,6,7].

По нашим клиническим наблюдениям и единичным литературным данным [8,9], помимо аРДН, травматические трансляционные дисфункции up-slip и down-slip приводят к перекосу таза и возникновению стойкой деформации, имитирующей аРДН. Распространённость аРДН и трансляционных дисфункций таза у пациентов с хроническими рецидивирующими болями в пояснице по одним данным (N=183) составляла 63% и 15% соответственно [8], по другим (N=230) – дисфункции up-slip/down-slip составляли 30% от общего количества основных структуральных нарушений таза/поясницы [10].

По нашим клиническим наблюдениям, истинная, анатомическая разновысокость длины ног, а также трансляционные травматические дисфункции таза являются одними из важных первопричин нарушений осанки, а также болей в пояснице и часто упускаются из виду [3,14].

По мнению известных остеопатов W.A. Kuchera и M.L. Kuchera, «их легко найти, если искать, легко исправить, если они найдены, но они будут создавать постоянные проблемы и блокировать эффективность терапии, если их не устранить» [11].

Целью настоящей работы явилась разработка алгоритма мануальной диагностики и количественной оценки степени аРДН в условиях кабинета врача-остеопата. В нашем исследовании приняли участие 100 пациентов с жалобами на хронические рецидивирующие дорсалгии (4-7 баллов по ВАШ в периоды обострений), с нарушениями осанки, перекосом таза и визуальными стигмами разновысокости длины ног. Все испытуемые на период обследований находились в периоде ремиссии и не предъявляли жалоб на боли в области крестца. Пациенты были рандомизированы по возрасту (  = 43,0 ± 2,5 года) и индексу массы тела (  = 22,5±1,5). Все пациенты были разделены на две равные группы по ведущей соматической дисфункции: аРДН и up-slip. Контролем служила группа из 50 пациентов без перекоса таза и без болевых проявлений, посещавших клинику для изготовления ортопедических стелек. Остеопатический осмотр и мануальное тестирование проводили опытные специалисты со стажем работы более десяти лет.

Во время первичного осмотра визуально оценивалось наличие специфических стигм асимметрии. Пациенту рекомендовалось принять стойку ноги вместе с полностью выпрямленными коленями и стопами, соприкасающимися медиальными краями друг с другом. При такой стойке асимметрии треугольников талии указывают на наличие перекоса таза и возможное укорочение нижней конечности [9]. Обычно со стороны длинной ноги основание треугольника талии короче, а предплечье расположено ближе к тазу либо соприкасается с гребнем подвздошной кости. Кроме того, заподозрить наличие разновысокости длины ног позволяют асимметричное расположение и формы подъягодичных складок, кожных складок грудно-поясничной области спины, площади опорных поверхностей стоп при осмотре на подоскопе, а также асимметричность деформаций I пальцев стоп и коленей.

В ходе мануального тестирования в описанной выше стойке проводилась пальпаторная оценка высоты стояния больших вертелов – ближайших структуральных «дублёров» высоты стояния головок бедренных костей. Сторона нижестоящего вертела оценивалась как сторона короткой ноги [12,13].

Следующим шагом производилась пальпаторная оценка подвижности и симметричности движений в левом и правом крестцово-подвздошных сочленениях. Для такой оценки использовалась батарея из четырёх остеопатических тестов: тест «кумушки», верхний и нижний тест Жиллета, и флексионный тест сидя. Во избежание ошибочных заключений все тесты выполнялись троекратно. При отсутствии выраженных двигательных ограничений по результатам этих тестов и наличии асимметрии высоты стояния больших вертелов бедренных костей ставился диагноз «анатомически короткая нога», и пациент распределялся в группу аРДН). Далее определялась количественная разница в длине ног (в мм) ранее описанным нами флексионно-блоковым способом [15]. Разница в длине ног количественно определялась по общей толщине мерных калиброванных блоков, последовательно подкладываемых под короткую ногу до исчезновения феномена опережения задней верхней подвздошной ости при выполнении пациентом повторных флексионных тестов в положении стоя на гладкой, жёсткой и ровной поверхности со строго выпрямленными коленями и стопами на ширине плеч [15]. По нашим данным, при соблюдении правил тестирования точность измерения разницы в длине ног этим способом составляет ± 2 мм [15]. В группе пациентов с аРДН разница в длине ног в среднем составила 16 ± 1 мм.

В случае обнаружения функционального блока (рестрикции) в КПС на одной и той же стороне таза в ходе проведения всех четырёх вышеупомянутых первичных тестов проводился дополнительный позиционный пальпаторный тест в положении «лёжа на животе» для оценки взаиморасположения седалищных бугров и крыльев подвздошных костей на стороне рестрикций. При пальпаторном обнаружении краниального смещения фиксированного полутаза ставился диагноз up-slip [13], и пациенты распределялись в одноименную группу испытуемых.

При наличии у пациента дисфункции up-slip и перекосе таза в положении «стоя ноги вместе» положение больших вертелов бедренных костей и направление перекоса таза указывало на сторону ложного укорочения коллатеральной (интактной) нижней конечности. В этих случаях измерение мнимой, но фиксированной разновысокости флексионно-блоковым способом во всех случаях наблюдений давало одну и ту же величину: 12 мм [3]. Повторное проведение этого теста в условиях стоя на поролоновом коврике либо на заготовках стелек «Формтотикс» практически мгновенно приводило к временному исчезновению перекоса таза и феномена опережения задней верхней подвздошной ости (ЗВПО) на стороне ложнокороткой ноги: длина ног временно становилась равной. Немедленное изменение признаков асимметрии тела при манипуляции подальным «входом» в постуральную систему указывает на наличие у пациентов с дисфункцией UP-SLIP синдрома постурального дефицита [5].

Таким же образом однократная остеопатическая коррекция дисфункции up-slip приводила к истинному выравниванию длины ног у всех пациентов соответствующей группы.

Верификация данных мануального тестирования производилась по результатам аппаратных методов исследований: постуральным рентгенограммам [4], компьютерной оптической топографии тела [14], стабилографии, подобарографии. Как это принято в подобных исследованиях (18), при проведении аппаратных исследований использовались 2 основные стойки: стоя босиком и стоя с коррекцией длины ноги индивидуальным подпяточником толщиной, равной разнице в длине ног в миллиметрах, определённой мануально [3]. Результаты аппаратной диагностики указывали на достоверное (P > 0,05) улучшение осанки и симметрии тела пациентов с аРДН при использовании лифт-терапии.

По нашему мнению, предлагаемый алгоритм остеопатической диагностики анатомической разницы в длине ног с её количественной оценкой в условиях первичного приёма пациентов позволяет врачу-остеопату в течение 2-3 минут определить наличие или отсутствие у пациента аРДН и/или дисфункции up-slip. Такая скрининг-диагностика позволяет быстро наметить эффективную стратегию лечения пациентов с рецидивирующими дорсалгиями.

Список литературы

1. Лием Т., Доблер Т.К. Руководство по структуральной остеопатии. – М.: Эксмо, 2019. – 704 с.
2. Фролов В.А., Нечаев В.И., Нечаев В.Е., Смекалкина Л.В. (2023) Диагностическая значимость количественной оценки разновеликости нижних конечностей (обзор литературы). Медицинский алфавит. №2:37-43.
3. Фролов В.А., Нечаев В.И., Нечаев В.Е., Иванов В.В. (2024) Синдром короткой ноги в клинической практике. Российский остеопатический журнал. №2 (в печати).
4. Нечаев В.И. (2016) Методы оценки разницы в длине ног и асимметрий пояснично-тазового региона на постуральных рентгенограммах. Современная медицина, 1(1):33-40.
5. Основы остеопатии: учебник / под ред. Д.Е. Мохова. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020. – 400с.
6. Мохов Д.Е., Могельницкий А.С., Потехина Ю.П. Профилактика постуральных и двигательных нарушений: учебник. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2023. – 208 с.
7. Кальченко А.В., Бодыхов М.К., Ермаков К.В., Сабинин С.Л. Остеопатия: учебник№ в 3 т. Т.2; под ред Кравченко Т.И. – Санкт-Петербург: СпецЛит, 2018. – 495 с.
8. Greenman PE. (1996) Syndromes of the lumbar spine, pelvis, and sacrum. Phys Med Rehabil Clin North Am, 7:773-785.
9. Schamberger W. The Malalignment Syndrome E-Book: Implications for Medicine and Sport. 2^nd Edition, Kindle Edition. – Churchill Livingstone, 2013. – 624.
10. Licciardone JC, Kearns CM, Crow WT. (2014) Changes in biomechanical dysfunction and low back pain reduction with osteopathic manual treatment: results from the OSTEOPATHIC Trial, 19(4):324-330.
11. Kuchera WA, Kuchera ML. Octeopathic Principles in Practice. 2nd rev ed. Columbus, Ohio: Greyden Press; 1994. – 701.
12. Мишо Т.С. Локомоция человека: протокол обследования, оценка, лечение и профилактика травм, связанных с циклом походки. Пер. англ. – М.: Эксмо, 2022. – 480 с.
13. Greenman PE. Principals of manual medicine. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996. – 571.
14. Гайдук А.А., Сарнадский В.Н. (2011) Классификация фронтальных искривлений позвоночника на фоне перекоса таза у детей и подростков по данным компьютерной оптической топографии. Хирургия позвоночника, №1: 33-40.
15. Нечаев В.И., Нечаев Е.В. Способ и устройство для определения величины асимметрий длины нижних конечностей и перекоса таза.– Патент на изобретение RU 2468747 C2 от 10.12.2012. Бюл. №34.
16. Нечаев В.И., Нечаев Е.В. (2020) Анатомически короткая нога: диагностическая значимость, аппаратные и ручные методы количественной оценки (Часть I). Подиатрия, №1(8): 13-23.
17. Нечаев В.И., Нечаев Е.В. Способ Нечаева дифференциальной диагностики функциональной и анатомической разницы в длине нижних конечностей.– Патент на изобретение RU 2479248 C1 от 20.04.2013. Бюл. №41.
18. D’Amico M, Kinel E and Roncoletta P (2022) Leg Length Discrepancy and Nonspecific Low Back Pain: 3-D Stereophotogrammetric Quantitative Posture Evaluation Confirms Positive Effects of Customized Heel-Lift Orthotics. Frontiers in Bioengineering and Biotechnology, Volume 9, Article 743132: 1-20.