Андрей Владимирович, давайте всё уточним. Кстати, фамилия моя пишется через «е» – Нечаев. На копчик Ваш я не давил. Я поставил на него палец и предложил Вам кашлянуть. В момент кашлевого «толчка», с Ваших слов, появилась болезненность под моим пальцем. Из чего я сделал вывод, что копчик тоже поврежден и требует коррекции во время планируемого лечения в июне. В этот день я Вас не лечил, а только консультировал по поводу периодических болей в пояснице. Дело в том, что в ходе осмотра и проведения ряда диагностических тестов мне стало абсолютно ясно, что у Вас дисфункция – «Верхнее соскальзывание левого полутаза» («UPSLIP» в англоязычной литературе – см. рисунок ниже).
Это повреждение возникло у Вас давно, видимо много лет назад, в молодости, если Вы не смогли вспомнить характерного травматичного эпизода. Об этой дисфункции мало что вообще написано в медицинской литературе, во всяком случае, в отечественной. Вот так уж сложилось: пациентов с такими повреждениями много, а описания их диагностики и лечения нет. В России я один из немногих докторов, кто эту паталогию знает доподлинно. Вот цитата и рисунок из нашей недавней статьи (журнал «Медицинский алфавит» № 1/2023 e-mail: medalfavit@mail.ru).
Во время падения на одну ягодицу происходит смещение одного полутаза вверх относительно другого. В результате такого сдвига образуется ложная (функциональная) «короткая» нога. Функциональная в том смысле, что можно её выровнять мануально. Без коррекции этот сдвиг фиксируется в теле на долгие годы и, по нашим данным, составляет, как правило, 12 мм. Однако рентген-снимок не позволяет однозначно дифференцировать истинное, анатомическое укорочение конечности от дисфункции «верхнего соскальзывания» подвздошной кости. Данная дисфункция имеет травматический генез и наблюдается как следствие бытовых, спортивных и других повреждений. Резкое падения на ягодицу, жесткое приземление на одну ногу, дорожно-транспортные происшествия и тому подобные ситуации могут приводить к одностороннему цефалическому сдвигу (сдвигу в сторону головы) подвздошной кости и, по нашим наблюдениям, фиксации ее в этом положении на многие годы (рис. 5).
По сути, дисфункция upslip имитирует анатомическое укорочение конечности, вызывая соответствующие нарушения постуры тела и, соответственно, ассоциированные клинические проявления. При несоосностях тазового кольца частота ее встречаемости составляет около 10%. Такая дисфункция относительно легко нивелируется мануально и не требует специальной ортопедической коррекции.
В связи с этим хочу процитировать мнение двух известнейших остеопатов по поводу данной патологии и эффективности лечения болей в спине.
«Cдвиг крестца/подвздошной кости – это очень часто пропускаемый провокатор боли в пояснице. Его легко найти, если искать, легко исправить, если он найден, но он будет создавать постоянные проблемы и блокировать эффективность манипуляций, если его не устранить». (Kuchera WA, Kuchera ML. Osteopathic Principles in Practice. 2nd rev ed. Columbus, Ohio: Greyden Press; 1994.)
От себя хочу добавить, что надо ещё знать, что искать и как искать.
Мои многолетние наблюдения показывают, что при дисфункции upslip, как правило, всегда повреждается (подвывихивается) копчик. Этот подвывих также фиксируется в теле на многие годы и создает деформацию тазового дна.
Схематический рисунок строения тазового дна (вид сверху)
Схема, имитирующая «мембрану» тазового дна и мышцы, обеспечивающие её равномерное натяжение (в норме)
У кого-то данный подвывих протекает субклинически (как у Вас, Андрей Владимирович), практически безболезненно, но кто-то мучается с копчиком многие годы (см. далее). Во время Вашей консультации мне нужно было выяснить: есть повреждение копчика либо Бог Вас миловал? Для диагностики я провёл тест на провокацию боли в связках копчика с использованием маневра Вальсальвы. Дело в том, что копчик – это конечная (терминальная) точка крепления твёрдой мозговой оболочки. Когда копчик находится в подвывихе и смещён из своего нормального положения, твёрдая мозговая оболочка находится в постоянном натяжении.
На мой взгляд, это одна из причин периодических головных болей у пациентов с дисфункцией upslip и/или «скрученным» тазом.
Во время диагностического покашливания или натуживания, давление в позвоночном канале пациента резко увеличивается (маневр Вальсальвы), твёрдая мозговая оболочка дополнительно натягивается, натягивает копчик и имеющееся субклиническое патологическое натяжение связок крестцово-копчикового сочленения проявляет себя в виде появления либо резкого усиления болезненности. В норме копчик, как кончик ленточной пружины, упирается в палец врача и легко, безболезненно сгибается в крестцово-копчиковом суставе в ответ на натяжение твердой мозговой оболочки. В Вашем случае, видимо, произошло слишком сильное натяжение априори натянутых связок копчика (как результат давней травмы таза). Ваш случай для меня нонсенс. В подавляющем большинстве случаев растяжения связок при кашлевом толчке не происходит: слишком малы усилия.
По сути, произошло небольшое растяжение связок с появлением некоторой отечности, как это бывает в голеностопном суставе, когда человек оступится, что и подтвердилось на сделанном Вами в последующем МРТ. Через день после консультации мне в клинику позвонила Ваша жена с вопросом – как снять появившуюся болезненность в копчике? Я предложил нанести на область болезненности противовоспалительные гели и срочно приехать ко мне для мануальной коррекции копчика. О потенциальной необходимости такой коррекции в будущем я сообщил Вам в ходе первичной консультации, когда тест провокации показал наличие его болезненности вследствие застарелого подвывиха копчика. Но дело в том, что мануальное обследование и коррекция положения копчика с возвращением ему нормальной эластичной подвижности – это деликатная процедура, включающая работу врача через прямую кишку (см. рис.).
Такая работа требует от пациента определенной решительности и предварительного освобождения прямой кишки от каловых масс, как это делается перед приемом у проктолога (клизма или прием слабительного). Я понимаю Вас: этические моменты и стеснение пациента при такой процедуре всегда имеют место, но такова необходимость лечения. Как показывает опыт, самовправление и возвращение природной подвижности копчика очень маловероятно. Вы, видимо, испугались предложенной мною процедуры мануальной коррекции и пошли на прием к травматологу-ортопеду. Между прочим, это не его медицинский профиль.
Вот что по поводу копчика говорит авторитетная медицинская литература: «Правильная пальпация копчика требует ректального исследования с использованием хирургической перчатки (см. рис.). Указательный палец смазывается и вводится в задний проход, при этом мышцы сфинктера пациента расслаблены. Палец вводится как можно дальше, а затем поворачивается так, чтобы мякотная поверхность пальца упиралась в переднюю поверхность копчика. Затем эксперт прикладывает большой палец той же руки к задней (кожной) поверхности крестца. Таким образом, копчик можно двигать вперед и назад. Следует отметить любую значительную его болезненность – «кокцигодинию» (из книги Orthopedic Physical Assessment D.J. Magee), 1997.
При кокцигодинии, или синдроме тазового дна, основными генераторами боли выступают мягкотканые образования: связки и мышцы «дна» таза. Патологическое натяжение крестцово-бугорной и крестцово-остистой связок сопутствует синдрому короткой ноги и «скрученности» (торсии) тазового кольца. При этом боль не локализована «где-то в глубине таза», иногда иррадирует в промежность, пах, половые органы. Боль связана с хроническим ущемлением и раздражение полового (срамного) нерва между вышеуказанными связками.
Десятилетиями могут иметь место расстройства мочеиспускания (в особенности после родов), боли при интимной жизни, нарушения сексуальных функций, геморрой, трещины заднего прохода и т.п. Усиление болей и стеснение в промежности наблюдается при длительном сидении, закидывании одной ноги на другую и при других порочных позах. Вот как описываются страдания пациентов с синдромом тазового дна (Г. А. Иванов «Мануальная терапия. Руководство. Атлас.» 1997 г. стр.319):
«Пожалуй, пациенты с данным синдромом являются большой частью человечества, терпеливо ищущих своего врача и части находящих «успокоение» после посещения психиатров, врачей-экстрасенсов. Проблема заключается в том, что представитель медицинской специальности, который имеет интерес к зоне распространения болезненных ощущений, обязательно находит какое-либо патологическое изменение в органах, составляющих совокупность полости таза. Часто определяются изгиб, даже вывих копчика, варикозное расширение вен прямой кишки (геморрой), загиб матки, остаточные явления перенесенных воспалительных процессов, опущение органов малого таза и пр. Поскольку состояние органов малого таза играет значительную роль в формировании эмоционального фона пациента, депрессивные реакции являются обязательным спутником этого синдрома. Объективно per rectum всегда определяется значительная болезненность в зоне копчика, болезненное уплотнение в виде радиального тяжа по заднему сектору пальпации. Давление на этот тяж сопровождается значительным усилением боли. По выражению пациентов, боль глубинная, «действующая на нервы», «нудная».
Иногда удается пальпировать болезненную крестцово-остистую связку в виде очень тугого, резко болезненного тяжа. Патогенез синдрома обусловлен локальным спазмом части промежностных мышц и укорочением тазовых связок. Локальный гипертонус промежностных мышц не представляет собой какую-либо особенность по своему происхождению, возникает он согласно закономерностям формирования триггерных пунктов скелетных мышц. В изолированном виде гипертонус этой мышцы создает видимость самостоятельного заболевания, не укладывается в рамки классических заболеваний органов малого таза. Постизометрическая релаксация мышц тазового дна является не только лечебным, но и диагностическим приемом, избавляющим больного от страха неизвестности».
Коррекцию положения копчика и расслабление мышц тазового дна потенциально могут выполнить только некоторые врачи мануальной терапии либо остеопаты. Дело в том, что сама по себе техника такой коррекции нигде не описана (во всяком случае в отечественной литературе). Я это вынужден делать при работе со «скрученным» тазом много лет (приблизительно 3-5 копчиков в месяц). В 97% случаев – это одна такая трех-пятиминутная, но достаточно болезненная процедура коррекции/мобилизации.
Теперь, Андрей Владимирович, конкретно о Вашем вопросе: «Зачем калечить людей, тем более, не имея на руках МРТ или рентгена?». В России в медицине последних лет всё перевернулось с ног на голову. Из-за вседоступности аппаратных методов визуализации (МРТ, КТ, рентгена и пр.) пациент сам себе назначает такое, отчасти не безвредное, исследование и несет его на первичный прием к доктору. «Доктор, вот я снимок сделал, посмотрите». У меня вопрос в таких случаях (а их большинство): зачем нужен доктор, если Вам всё МРТ или КТ показало? Такой пациент не обращает внимание на то, что в сопровождающем заключении написано, что оно НЕ является диагнозом, требуется консультация невролога или ортопеда, онколога и пр. Между тем, по всем медицинским канонам во время первичной консультации врач-клиницист любой специальности на основании опроса, осмотра, проведения ряда диагностических тестов ставит ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ и только затем, если врачу что-то не ясно, посылает пациента на дополнительные исследования (МРТ, КТ, рентген и пр.). Только так, а не наоборот! Если же врачу клиницисту всё понятно с патологией конкретного пациента, то первичного диагноза достаточно для начала лечения и помощи пациенту. Так учила нас советская, и по моему мнению не самая худшая, медицина. Сейчас всё наоборот! Я уже 45 лет врач-клиницист. Для меня клинические находки и характерные жалобы пациента важнее всяких МРТ-заключений. В конечном счете, мы лечим пациента, а не его МРТ.
Андрей Владимирович, в Вашем случае я с полной ответственностью могу заявить, что Ваше тело и копчик были «искалечены» ещё в молодости. Но все эти нарушения особо себя не проявляли многие годы (находились в субклинической форме). Однако с возрастом наше тело год за годом теряет свои возможности к приспособлению (адаптации) и «субклинические» формы переходят в «клинические». То есть «раньше ничего не болело, а вот теперь – то спина, то шея, то ещё что-то». Болевые проявления такой возрастной дезадаптации я вижу на приёмах каждый день. Вот Вы сделали МРТ, а дальше что? Поэтому, Андрей Владимирович, я Вам предлагаю набраться смелости, почистить кишечник и приехать ко мне на лечебный прием. Я обещаю поправить Ваш таз, позвоночник и копчик за один сеанс. Для меня это рутинная процедура. Могу только заметить, что мало кто из моих коллег имеет опыт подобного лечения копчика. Но дело Ваше, Вам и решать. Пациент должен доверять врачу, у которого собирается лечиться. Если у Вас ко мне доверия нет, то и не надо записываться на прием, можете поискать другого специалиста.
С уважением, доктор Нечаев В.И.
